lunes, 19 de septiembre de 2016

"La mejora de los ambientes de hospitalización para apoyar el sueño del paciente"



  Este año ha surgido una campaña, impulsada por enfermeras y coordinada por el Instituto de Salud Carlos III, cuyo objetivo es promover el descanso de las personas hospitalizadas: SueñOn®


  PreClic (y los Inglourious) se suman a esta iniciativa. Por eso, hemos querido aportar nuestro granito de arena, acercando un poco la evidencia sobre este tema tan importante.


  Este es un resumen y traducción libre del artículo original “Improving inpatient environments to support patient sleep”  (DuBose yHadi, 2016).

  En esta revisión de la literatura se buscaron investigaciones desde 1970 hasta 2015 en las bases de datos Medline, CINAHL, PsycINFO y Web of Science.

Se incluyeron todas las investigaciones que estudiaron participantes hospitalizados en unidades de hospitalización o UCI. Se excluyeron aquellos artículos en los que se incluían pacientes con demencias o alteraciones psicológicas.

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, cuasialeatorios, estudios controlados antes-después, estudios de cohortes y otros estudios observacionales. 

Resultados de la revisión

  Aunque se encontraron 13.113 artículos, sólo 42 fueron incluidos en esta revisión. Veintisiete de ellos eran estudios experimentales, mientras que los otros quince estudiaron la correlación entre diferentes factores que podían estar relacionados con el sueño. Ocho estudios usaron la polisomnografía para medir los resultados. El resto usó como herramienta de medida de los resultados escalas autoadministradas para medir la calidad y la cantidad del sueño y/o observación directa por parte de un investigador entrenado.

  Se encontraron diferentes categorías de estrategias no farmacológicas para mejorar el sueño de las personas hospitalizadas:


  • Estrategias para minimizar los estímulos ambientales (ruido, diseño arquitectónico, luz, programas de “Tiempos de silencio”, disminución de las actividades de enfermería y temperatura). 
  El ruido y la luz  han demostrado estar relacionados con la falta de sueño de calidad en los hospitales, por lo que las intervenciones como “Tiempos de silencio” durante el día han resultado beneficiosas. La reducción de las actividades de enfermería que provocan interrupciones durante el sueño han resultado exitosas cuando se han combinado con otras intervenciones. 


  • Soluciones intermedias para bloquear estímulos externos (tapones para los oídos y antifaces).


  Algunos estudios demostraron una mejora en la calidad y la cantidad del sueño con el uso de estas estrategias, aunque otros no encontraron diferencias significativas.


  • Estrategias internas para promocionar el sueño (relajación, aromaterapia, musicoterapia y exposición diurna a la luz).


  El uso de música durante el sueño y la exposición a la luz durante el día parece tener resultados beneficiosos en la duración del sueño. Actualmente, la evidencia para el resto de estrategias mencionadas no es sólida.



Limitaciones de la revisión

  Los propios autores del artículo apuntan que existen diversas limitaciones en esta investigación. Al ser una revisión de la literatura existente, las variables de estudio y de resultados eran muy diversas, por lo que ha resultado imposible comparar las diferentes intervenciones.

  Por otra parte, aunque se seleccionaron estudios experimentales y observacionales, en esta revisión no aparece ningún tipo de evaluación de la calidad de cada investigación incluida.



Referencia bibliográfica


DuBose, J. R., & Hadi, K. (2016). Improving inpatient environments to support patient sleep. International Journal for Quality in Health Care : Journal of the International Society for Quality in Health Care / ISQua. http://doi.org/10.1093/intqhc/mzw079

jueves, 31 de marzo de 2016

Análisis retrospectivo de la aparición de hematoma en el postimplante de dispositivos de estimulación cardíaca

Esta entrada amplia la información del póster "Análisis retrospectivo de la aparición de hematoma en el postimplante de dispositivos de estimulación cardíaca".









Introducción


La presencia de hematoma de bolsillo(1) tras el implante de dispositivos cardiacos (MCP, DAI y TRC) se ha asociado a complicaciones importantes en el postoperatorio, como pueden ser drenaje quirúrgico del hematoma(2), la prolongación de la hospitalización(3) o infecciones del implante(4). Evitar el hematoma de bolsillo es una estrategia de prevención primaria de estas complicaciones.
De forma habitual, se ha colocado en nuestro quirófano compresión torácica mecánica postoperatoria (ctMp) a los pacientes sometidos a un primoimplante, upgrading, o profundización/recolocación de dispositivo cardíaco(5).
Con el advenimiento de nuevos protocolos en los que, para el implante de dispositivos cardíacos, se desaconseja la estrategia “suspensión perioperatoria de la anticoagulación oral + puente de heparina”, en favor de una estrategia de mantenimiento de la anticoagulación oral(2) bajo control estricto de parámetros analíticos (INR o Índice de Quick). Ante este manejo, los sangrados peri y postoperatorios son más probables.
El objetivo del presente estudio es describir la frecuencia de aparición de hematoma de bolsillo en los pacientes con riesgo de sangrado aumentado.

Material y métodos


Estudio descriptivo de carácter retrospectivo basado en historia clínica. Se incluyeron únicamente a pacientes anticoagulados y/o antiagregados sometidos a implante de dispositivo de estimulación cardiaca en nuestro servicio entre el 21-07-2009 y el 3-11-2013.
Se registraron las siguientes variables:


  • Demográficas: Sexo y edad.
  • Relacionadas con el implante del dispositivo: MP o DAI con o sin terapia de resincronización cardíaca (monocameral, bicameral o tricameral)
  • Signos locales de las heridas: hematoma, infección, sangrado
  • Medicación: Paciente anticoagulado y/o antiagregado
  • Patología previa: HTA, Obesidad, DL, DM, I. Renal,
  • Otros: Uso de agentes hemostáticos (Collatamp©), evacuación quirúrgica del hematoma, prolongación de hospitalización. 

Para la extracción de los datos de la historia clínica se diseñó un formulario ad hoc. La selección y recogida de datos fue realizada por dos miembros del equipo de manera independiente. Las discrepancias fueron resueltas por un tercer miembro. 
Se obtuvieron estadísticos descriptivos para las variables continuas (media y desviación típica) así como para las de las variables categóricas (proporción). El análisis estadístico se realizaró con el programa IBM SPSS Statistics 20 ® (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos).

Resultados


Se estudiaron un total de 1103 casos consecutivos de pacientes con riesgo de sangrado aumentado. La  edad media fue de 71,6 años (DE 11,6). El 66,3 % fueron varones. El 35,4 % estaban anticoagulados y el 6,8 % anticoagulados y antiagregados. El 71.7% de los pacientes presentaban hipertensión arterial. El 37,7% de los pacientes estaban diagnosticados de diabetes mellitus. Un 4,5 % de los pacientes presentaban IRC. Al 84,9% de los pacientes se les aplicó apósito hemostático y antibiótico Collatamp© previo al cierre de la herida quirúrgica. El 41,9 % de los dispositivos fueron DAI, DAI-TRC o MCP-TRC. El 91,9% de los procedimientos fueron primoimplantes. En 8 casos apareció infección del sitio quirúrgico (0,7 %).
El hematoma de bolsillo apareció en el 5,6 % (62 casos), con una edad media de 67,8 años (DE 10,9). De ellos, el 72,6% fueron hombres. Un 54,8% de los pacientes que presentaron hematoma de bolsillo estaban anticoagulados; un 33,9% estaban antiagregados y un 11,3% estaban anticoagulados y antiagregados.
Con respecto a los pacientes que presentaron hematoma, el 71% estaba diagnosticado de hipertensión arterial; el 41,9% lo estaban de diabetes mellitus y el 4,8% de insuficiencia renal crónica. Por tipo de implante, el 54,8% de los casos correspondieron a implante de DAI, DAI-TRC o MCP-TRC. En un 19,3% (12 casos) fue preciso prolongar la hospitalización, y un 21% requirió evacuación quirúrgica del hematoma. Al 87,1% de los pacientes se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© dentro del bolsillo del dispositivo de estimulación cardíaca, justo antes del cierre por planos; un 85,5% de los casos fueron primoimplantes y en un único caso de los 62 se produjo infección del implante.
La aparición de hematoma fue más frecuente en hombres (45 sujetos, 72,6%). Su edad media fue de 69,1 años (DE 9,3). El 42,2% estaban anticoagulados; el 44,4% estaban antiagregados y el 13,3% estaban anticoagulados y antiagregados. El 75,6% estaban diagnosticados de hipertensión arterial; el 48,9% lo estaba de diabetes mellitus y el 6,7% de insuficiencia renal crónica. Al 88,9% se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© previo al cierre de la herida quirúrgica; un 84,4% de los casos fueron primoimplantes y en un único caso de los 45 se produjo infección del implante. En el 13,3% de los que presentaron hematoma hubo que prolongar su estancia hospitalaria.
En cuanto a los sujetos que presentaron hematoma y prolongaron estancia (12 casos), su edad media fue de 64,2 años (DE 16,9). De ellos, el 58,3% fueron hombres.  El 33,3% estaban anticoagulados; el 33,3% estaban antiagregados y el 33,3% estaban anticoagulados y antiagregados. El 66,7% de los sujetos que presentaron hematoma de bolsillo y prolongaron estancia hospitalaria estaban diagnosticados de hipertensión arterial; el 58,3% lo estaban de diabetes mellitus y el 16,7% (2 casos) de insuficiencia renal crónica. Al 83,3% se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© dentro del bolsillo del dispositivo de estimulación cardíaca, justo antes del cierre por planos; un 75% de los casos fueron primoimplantes.

Discusión


En el presente estudio se ha observado una incidencia de aparición de hematoma de bolsillo durante 4 años del 5,6%. En En relación al número de implantes realizados, consideramos que esta incidencia es notablemente baja. Probablemente se debe al correcto seguimiento del protocolo quirúrgico, preparación preimplante del paciente, el papel de la enfermera en el cuidado postoperatorio inmediato de la herida quirúrgica y el tipo de compresión realizado de manera sistemática a todos los pacientes.
A diferencia de la literatura hallada(1, 6, 7), en nuestra serie observamos que el tamaño del dispositivo no parece asociarse con la aparición de hematoma, pese a que sí es algo más frecuente en los dispositivos de mayor tamaño (DAI, DAI-TRC o MCP-TRC). Tampoco hemos observado que la aparición de hematoma condicione la infección del implante.
Hemos detectado una mayor aparición del hematoma en pacientes varones  y de edad avanzada, aunque esto podría explicarse porque es en esta cohorte donde más procedimientos se realizan. En estudios posteriores sería de interés estudiar si la variable de género afecta en algún modo al resultado aparición de hematoma.
De las variables seleccionadas, nos resulta llamativa la alta incidencia de hematoma en pacientes diagnosticados de HTA. Aunque en la literatura hallada no se menciona como variable relacionada, nuestra serie  muestra un resultado, que sugiere su interés para estudios prospectivos, dada su alta prevalencia en la población.
Por el contrario, la baja incidencia de hematoma en pacientes con diabetes llama la atención, ya que sospechábamos que encontraríamos mayor incidencia en este tipo de pacientes.
Los ACO incrementan significativamente la tasa de hematoma según la literatura hallada. En base a nuestra serie no podríamos concluir que exista relación directa entre ACO y hematoma. Este resultado, que pudiera parecer muy revelador, puede estar condicionado por las diferencias en los protocolos de suspensión de anticoagulación de las diferentes series. Como se ha comentado anteriormente, nuestro protocolo se sigue de manera muy estricta con buenos resultados.
La presencia de complicaciones derivadas, como la prolongación de la hospitalización y la evacuación quirúrgica se ha presentado en hasta un quinto de los pacientes. Este resultado por sí solo justifica, a nuestro juicio, seguir por esta línea de investigación para reducir su incidencia.
Todos nuestros resultados presentan las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como son el sesgo de infrarregistro, por estar basado en la historia clínica. Por tanto, deben ser tomados con cautela. Un diseño prospectivo se revela como el mejor método para llegar a conclusiones más consistentes.

Conclusiones


Con el seguimiento de un estricto protocolo quirúrgico la incidencia de hematoma de bolsillo en pacientes anticoagulados y/o antiagregados es notablemente baja.
El tamaño del dispositivo y la aparición de hematoma de bolsillo no parece estar relacionado. Por el contrario, la hipertensión arterial sí podría estar relacionada.
Cuando aparece el hematoma de bolsillo, las complicaciones se presentan en un número inaceptablemente alto de pacientes.


Bibliografía



1. Wiegand UK, LeJeune D, Boguschewski F, Bonnemeier H, Eberhardt F, Schunkert H, et al. Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity, operation strategy, and perioperative antiplatelet/anticoagulation therapy. Chest. 2004;126(4):1177-86.
2. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, Verma A, Tang AS, Krahn AD, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. The New England journal of medicine. 2013;368(22):2084-93.
3. Przybylski A, Derejko P, Kwasniewski W, Urbanczyk-Swic D, Zakrzewska J, Orszulak W, et al. Bleeding complications after pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation in patients receiving dual antiplatelet therapy: Results of a prospective, two-centre registry. Netherlands heart journal : monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 2010;18(5):230-5.
4. Martin-Casanas FV, Caballero-Estevez N, Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, Laynez-Cerdena I. Cardiac device infections is associated with pocket hematoma and diabetes mellitus: the role of the cardiovascular nurse. International journal of cardiology. 2014;171(1):e5-7.
5. Aguado C, Mateos MD. Utilidad del vendaje compresivo en la prevención de hematomas post-implante de marcapasos. Enferm Cardiol. 2004;11(32-33):54-7.
6. Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK, Uslan DZ, Borge R, et al. Complication rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures: results from the REPLACE registry. Circulation. 2010;122(16):1553-61.

7. Kutinsky IB, Jarandilla R, Jewett M, Haines DE. Risk of hematoma complications after device implant in the clopidogrel era. Circulation Arrhythmia and electrophysiology. 2010;3(4):312-8

jueves, 29 de octubre de 2015

El que la hace, la paga.

El nombre de este blog está inspirado en los mensajes que uno de los docentes del máster de investigación que cursamos nos transmitía con frecuencia en sus clases: la ciencia está corrupta.

Decía que son habituales todo tipo de argucias y artimañas por parte de los "científicos". Y que este proceder respondía a la necesidad de alcanzar objetivos personales, como aumentar su currículum, escalar puestos en la organización que les cobija, etc.

Ahí nos encontrábamos poco más de 20 alumnos a los que les acababan de "robar a su dios". Y proseguía:


Olvidaos del investigador de bata blanca, nívea e impoluta, que investiga (y publica) con el único afán de servir a la sociedad, nos dijo.


Ese ser supraterrenal, incorruptible y abnegado no existía, según nuestro profesor. Ahora la ciencia no era otra cosa que un producto de un mundo capitalista centrado en la eficiencia (más producto con menos inversión). Los científicos ya no investigaban sólos en un laboratorio, recluidos, alejados de toda distracción superflua. Ahora lo hacían en equipos. Y ese trabajo en grupo se plasma en la autoría de los papers publicados. El récord, nada menos que 5154 autores (Nota: no sirva este artículo como ejemplo de mala ciencia).

¿Y qué es lo que ha corrompido a la ciencia?

Las prácticas Inglourious1. Hacer figurar autores que no lo son, y omitir a otros que sí. Plagio y auto-plagio. Falsear datos, inventarlos o, incluso, torturarlos hasta que confiesen. Trocear los resultados para conseguir más rédito. Esconder aquello que no interesa al investigador o a su mecenas. Y un largo etcétera.

Pero, si esto es así, ¿en qué podemos creer? ¿Estamos a merced de científicos de batas (y almas) negras carentes de responsabilidad hacia la sociedad que ha depositado su confianza en ellos?

...

Hoy quiero introduciros un par de MeSH Terms muy interesantes, desde un punto de vista de la curiosidad, pero imprescindibles desde el punto de vista de quien realiza una revisión bibliográfica (o sistemática).
  • Retraction of Publication [Publication Type]
    • Declaración publicada por uno o más autores de un artículo o un libro, retirando o desautorizando su participación en la realización de una investigación o registro escrito de los resultados de su estudio. La retractación es enviada al editor de la publicación en el que aparece el artículo y se publica con el rotulo de "retractación" o en forma de carta, fácil de ser identificada por el indizador. Este tipo de publicación designa a la declaración del autor de la retractación; debería diferenciarse de Retracted Publication que designa a la publicación retractada.
    • Resultados: 4162 artículos
  • Retracted Publication [Publication Type]

    • Designación de un artículo o libro como retractado, en su totalidad o en una parte, por un autor o autores o un representante autorizado. El autor identifica una cita previamente publicada y ahora retractada a través de una publicación formal del autor, editor u otro agente autorizado y se distingue de Retraction of Publication, que identifica la cita de la retractación del elemento original publicado.
    • Resultados: 3995 artículos
Analicemos un poco más este último, que hace referencia a los artículos retractados. Entre el año 2000 y 2015 las revistas indexadas se retractan de un total de 3182 artículos, a una media de 122 por año (59-317). Está claro que retractarse es algo más habitual en los últimos años. Bien porque la cantidad de artículos publicados al año ha crecido de manera exponencial (que así es), o bien porque la detección de malos papers es más fácil ahora que antaño.

Papers retractados por año (1969-2015)

Sea como fuere, me pica la curiosidad ¿qué aspecto tiene un artículo del que la revista se ha retractado? Pues con un ejemplo se ve mejor. Pero no cualquier ejemplo. Uno mediático.

Wakefield AJ et al. "RETRACTED: Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children." The Lancet 351.9103 (1998): 637-641.

El artículo, tristemente famoso, que relacionaba la vacuna triple vírica con el autismo. En términos llanos "un auténtico golel que le colaron a The Lancet. Publicado en 1998, la revista se retractó parcialmente en 2004 (de la interpretación) y totalmente en 2010.


Si bien pasaron 6 años hasta la primera reacción, el que la hace, la paga. Ahora ya podemos volver a creer en la ciencia... o no, porque creer en la ciencia es profundamente anticientífico ;)


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1. Inglourious: vergonzosoignominioso.