Esta entrada amplia la información del póster "Análisis retrospectivo de la aparición de hematoma en el postimplante de dispositivos de estimulación cardíaca".
Introducción
La presencia de hematoma de
bolsillo(
1)
tras el implante de dispositivos cardiacos (MCP, DAI y TRC) se ha asociado a
complicaciones importantes en el postoperatorio, como pueden ser drenaje
quirúrgico del hematoma(
2),
la prolongación de la hospitalización(
3) o infecciones del implante(
4).
Evitar el hematoma de bolsillo es una estrategia de prevención primaria de
estas complicaciones.
De forma habitual, se ha colocado
en nuestro quirófano compresión torácica mecánica postoperatoria (ctMp) a los
pacientes sometidos a un primoimplante, upgrading, o
profundización/recolocación de dispositivo cardíaco(
5).
Con el advenimiento de nuevos
protocolos en los que, para el implante de dispositivos cardíacos, se
desaconseja la estrategia “suspensión perioperatoria de la anticoagulación oral
+ puente de heparina”, en favor de una estrategia de mantenimiento de la anticoagulación
oral(
2)
bajo control estricto de parámetros analíticos (INR o Índice de Quick). Ante
este manejo, los sangrados peri y postoperatorios son más probables.
El objetivo del presente estudio es
describir la frecuencia de aparición de hematoma de bolsillo en los pacientes
con riesgo de sangrado aumentado.
Material y métodos
Estudio descriptivo de carácter
retrospectivo basado en historia clínica. Se incluyeron únicamente a pacientes
anticoagulados y/o antiagregados sometidos a implante de dispositivo de
estimulación cardiaca en nuestro servicio entre el 21-07-2009 y el 3-11-2013.
Se registraron las siguientes
variables:
- Demográficas: Sexo y edad.
- Relacionadas con el implante del dispositivo: MP o DAI con o sin terapia de resincronización cardíaca (monocameral, bicameral o tricameral)
- Signos locales de las heridas: hematoma, infección, sangrado
- Medicación: Paciente anticoagulado y/o antiagregado
- Patología previa: HTA, Obesidad, DL, DM, I. Renal,
- Otros: Uso de agentes hemostáticos (Collatamp©), evacuación quirúrgica del hematoma, prolongación de hospitalización.
Para la extracción de los datos de
la historia clínica se diseñó un formulario ad hoc. La selección y recogida de
datos fue realizada por dos miembros del equipo de manera independiente. Las
discrepancias fueron resueltas por un tercer miembro.
Se obtuvieron estadísticos
descriptivos para las variables continuas (media y desviación típica) así como para
las de las variables categóricas (proporción). El análisis estadístico se
realizaró con el programa IBM SPSS Statistics 20 ® (SPSS Inc, Chicago, Estados
Unidos).
Resultados
Se estudiaron un total de 1103
casos consecutivos de pacientes con riesgo de sangrado aumentado. La edad media fue de 71,6 años (DE 11,6). El
66,3 % fueron varones. El 35,4 % estaban anticoagulados y el 6,8 % anticoagulados
y antiagregados. El 71.7% de los pacientes presentaban hipertensión arterial.
El 37,7% de los pacientes estaban diagnosticados de diabetes mellitus. Un 4,5 %
de los pacientes presentaban IRC. Al 84,9% de los pacientes se les aplicó
apósito hemostático y antibiótico Collatamp© previo al cierre de la herida
quirúrgica. El 41,9 % de los dispositivos fueron DAI, DAI-TRC o MCP-TRC. El
91,9% de los procedimientos fueron primoimplantes. En 8 casos apareció
infección del sitio quirúrgico (0,7 %).
El hematoma de bolsillo apareció en
el 5,6 % (62 casos), con una edad media de 67,8 años (DE 10,9). De ellos, el
72,6% fueron hombres. Un 54,8% de los pacientes que presentaron hematoma de
bolsillo estaban anticoagulados; un 33,9% estaban antiagregados y un 11,3%
estaban anticoagulados y antiagregados.
Con respecto a los pacientes que
presentaron hematoma, el 71% estaba diagnosticado de hipertensión arterial; el
41,9% lo estaban de diabetes mellitus y el 4,8% de insuficiencia renal crónica.
Por tipo de implante, el 54,8% de los casos correspondieron a implante de DAI,
DAI-TRC o MCP-TRC. En un 19,3% (12 casos) fue preciso prolongar la
hospitalización, y un 21% requirió evacuación quirúrgica del hematoma. Al 87,1%
de los pacientes se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp©
dentro del bolsillo del dispositivo de estimulación cardíaca, justo antes del
cierre por planos; un 85,5% de los casos fueron primoimplantes y en un único
caso de los 62 se produjo infección del implante.
La aparición de hematoma fue más
frecuente en hombres (45 sujetos, 72,6%). Su edad media fue de 69,1 años (DE
9,3). El 42,2% estaban anticoagulados; el 44,4% estaban antiagregados y el
13,3% estaban anticoagulados y antiagregados. El 75,6% estaban diagnosticados
de hipertensión arterial; el 48,9% lo estaba de diabetes mellitus y el 6,7% de
insuficiencia renal crónica. Al 88,9% se le aplicó el apósito hemostático y
antibiótico Collatamp© previo al cierre de la herida quirúrgica; un 84,4% de
los casos fueron primoimplantes y en un único caso de los 45 se produjo
infección del implante. En el 13,3% de los que presentaron hematoma hubo que
prolongar su estancia hospitalaria.
En cuanto a los sujetos que
presentaron hematoma y prolongaron estancia (12 casos), su edad media fue de
64,2 años (DE 16,9). De ellos, el 58,3% fueron hombres. El 33,3% estaban anticoagulados; el 33,3%
estaban antiagregados y el 33,3% estaban anticoagulados y antiagregados. El
66,7% de los sujetos que presentaron hematoma de bolsillo y prolongaron estancia
hospitalaria estaban diagnosticados de hipertensión arterial; el 58,3% lo
estaban de diabetes mellitus y el 16,7% (2 casos) de insuficiencia renal
crónica. Al 83,3% se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp©
dentro del bolsillo del dispositivo de estimulación cardíaca, justo antes del
cierre por planos; un 75% de los casos fueron primoimplantes.
Discusión
En el presente estudio se ha
observado una incidencia de aparición de hematoma de bolsillo durante 4 años
del 5,6%. En En relación al número de implantes realizados, consideramos que
esta incidencia es notablemente baja. Probablemente se debe al correcto seguimiento
del protocolo quirúrgico, preparación preimplante del paciente, el papel de la
enfermera en el cuidado postoperatorio inmediato de la herida quirúrgica y el
tipo de compresión realizado de manera sistemática a todos los pacientes.
A diferencia de la literatura hallada(
1,
6,
7),
en nuestra serie observamos que el tamaño del dispositivo no parece asociarse
con la aparición de hematoma, pese a que sí es algo más frecuente en los
dispositivos de mayor tamaño (DAI, DAI-TRC o MCP-TRC). Tampoco hemos observado
que la aparición de hematoma condicione la infección del implante.
Hemos detectado una mayor aparición
del hematoma en pacientes varones y de
edad avanzada, aunque esto podría explicarse porque es en esta cohorte donde
más procedimientos se realizan. En estudios posteriores sería de interés
estudiar si la variable de género afecta en algún modo al resultado aparición
de hematoma.
De las variables seleccionadas, nos
resulta llamativa la alta incidencia de hematoma en pacientes diagnosticados de
HTA. Aunque en la literatura hallada no se menciona como variable relacionada,
nuestra serie muestra un resultado, que
sugiere su interés para estudios prospectivos, dada su alta prevalencia en la
población.
Por el contrario, la baja
incidencia de hematoma en pacientes con diabetes llama la atención, ya que sospechábamos
que encontraríamos mayor incidencia en este tipo de pacientes.
Los ACO incrementan
significativamente la tasa de hematoma según la literatura hallada. En base a
nuestra serie no podríamos concluir que exista relación directa entre ACO y
hematoma. Este resultado, que pudiera parecer muy revelador, puede estar
condicionado por las diferencias en los protocolos de suspensión de
anticoagulación de las diferentes series. Como se ha comentado anteriormente,
nuestro protocolo se sigue de manera muy estricta con buenos resultados.
La presencia de complicaciones
derivadas, como la prolongación de la hospitalización y la evacuación
quirúrgica se ha presentado en hasta un quinto de los pacientes. Este resultado
por sí solo justifica, a nuestro juicio, seguir por esta línea de investigación
para reducir su incidencia.
Todos nuestros resultados presentan
las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como son el sesgo de
infrarregistro, por estar basado en la historia clínica. Por tanto, deben ser
tomados con cautela. Un diseño prospectivo se revela como el mejor método para
llegar a conclusiones más consistentes.
Conclusiones
Con el seguimiento de un estricto
protocolo quirúrgico la incidencia de hematoma de bolsillo en pacientes anticoagulados
y/o antiagregados es notablemente baja.
El tamaño del dispositivo y la aparición
de hematoma de bolsillo no parece estar relacionado. Por el contrario, la
hipertensión arterial sí podría estar relacionada.
Cuando aparece el hematoma de bolsillo,
las complicaciones se presentan en un número inaceptablemente alto de
pacientes.
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